Inscripción a la VI Carrera Boca del Infierno año 2011

APELLIDOS (*) NOMBRE (*) CATEGORIA (*)MasculinaFemenina RECORRIDOA 25 Km.B 15 Km DNI (Formato: NNNNNNNN-L) (*) FECHA DE NACIMIENTO (Formato: DD/MM/AA) (*) DIRECCION POSTAL LOCALIDAD CODIGO POSTAL PROVINCIA PAIS TELEFONO E-MAIL (para avisos relativos a la carrera) FEDERADO (Licencia FEDME)SI (Cuota: 19 Euros)NO (Cuota: 22 Euros) CLUB ACOMPAÑANTES COMIDA (Adultos) ACOMPAÑANTES COMIDA (Niños) TALLA CAMISETAS PequeñaM MedianaL GrandeXL Extra grande OBSERVACIONES

• Los campos marcados con (*) son OBLIGATORIOS para la aceptación de la preinscripción.

• Recuerde que la inscripción no quedará formalizada hasta ingresar la cuota correspondiente en la cuenta de Ibercaja 2100-1759-01-0200101648, indicando Nombre, Apellidos y en concepto "VI Boca del Infierno".









• La cuota es:













• 19 € para Federados en Montaña (licencia FEDME) .
  






• 22 € para los no Federados en Montaña.







• Comida acompañante: 10 € para adultos y 5 € para niños menores de 12 años.








• A todos los efectos, la organización considerará únicamente la fecha de pago de la cuota correspondiente (no la fecha de cumplimentación del formulario de preinscripción)
  

A los efectos previstos en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se le informa que los datos consignados en el presente formulario serán incorporados a los ficheros informáticos del C.D.E. ASAMÚN con el fin de formalizar la inscripción a la III Carrera Boca del Infierno. Respecto a los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999, mediante escrito dirigido a C.D.E. ASAMÚN- Paseo Carretera de Oza, 14P, 22720 Hecho (Huesca).